Załącznik nr 6 do SIWZ
Numer sprawy: BI.271.13.2020.MD

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp.

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.
„Zakup autobusu przystosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych z terenu Miasta i Gminy Morawica”
Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych  (tekst jednolity Dz. U. z 2019 poz.1843  z późn. zm.) po zapoznaniu się z informacją zamieszczoną na stronie www.morawica.eobip.pl.

1.	**Oświadczam. że przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy 
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 t.j. ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp z następującymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu 
o udzielenia zamówienia:
………………………………………………………………………………
Przedstawiam w załączeniu następujące dowody…………………………………………. że powiązania z wykonawcą (nazwa adres)……………………………………………... nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

2.	** Oświadczam, że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów  (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 t.j. ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp 
z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia:

(miejscowość)	(data)	
_____________________________________
podpis/y osób/osoby wskazanych w dokumencie
uprawniającym do występowania w obrocie
prawnym lub posiadających pełnomocnictwo
** niepotrzebne skreślić