Załącznik nr 3 do SIWZ
Numer sprawy: BI.271.13.2020.MD

                pieczęć Wykonawcy

………………………………

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODSTAW  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
……………………………………………………………………………………..
reprezentowany przez:
……………………………………………..………………………...............……
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) 

Oświadczenie Wykonawcy z art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2019 poz.1843), zwanej dalej „ustawą Pzp”
dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania pn.:
„Zakup autobusu przystosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych z terenu Miasta i Gminy Morawica”
oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 oraz 24, lub ust. 5 pkt 1, 4 i 8 ustawy Pzp.

(miejscowość)	(data)	
_____________________________________
podpisy osób/osoby wskazanych 
w dokumencie uprawniającym
do występowania w obrocie prawnym 
lub posiadających pełnomocnictwo

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:.............................................................................................................................
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do podmiotu, na którego zasoby się powołuję podstawy  wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 
i art. 24, lub ust. 5 pkt 1, 4 i 8 ustawy Pzp oraz opis stanu faktycznego odnośnie wskazanej powyżej przesłanki): ……………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp ww. podmiot podjął następujące środki naprawcze  ………………………………………………………………........................

(miejscowość) (data)
_______________________________________
podpisy osób/osoby wskazanych w dokumencie uprawniającym
do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo

(miejscowość)	(data)	
_____________________________________
podpisy osób/osoby wskazanych 
w dokumencie uprawniającym
do występowania w obrocie prawnym 
lub posiadających pełnomocnictwo