Załącznik nr 1 
Zgłoszenie do udziału w Dialogu Technicznym
Działając w imieniu ...................., w odpowiedzi na Ogłoszenie o Dialogu Technicznym z dnia 30.09.2020r. składam niniejszym Zgłoszenie udziału w Dialogu Technicznym organizowanym przez Miasto i Gminę Morawica, którego przedmiotem jest "Dialog techniczny związany z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na Zakup autobusu przystosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych z terenu Miasta i Gminy Morawica"  . 
Zgłaszający: 
Nazwa	...........................................................................................................................
Adres	...........................................................................................................................
Tel.	...................................................... e-mail .........................................................
Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów: 
Imię i nazwisko	.............................................................................................................
Funkcja	.............................................................................................................
Tel.	....................................................... e-mail ..........................................
W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż: 
1.	jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
2.	zapoznałem się z Regulaminem Przeprowadzania Dialogu Technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia;
3.	wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Zamawiającego informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu lub Postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego ww. dialog dotyczy; 
4.	udzielam zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu, na potrzeby przeprowadzenia Postępowania, którego przedmiotem jest ...................., w tym w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu Zamówienia, specyfikacji istotnych warunków Zamówienia lub określenia warunków umowy dla Zamówienia, z zastrzeżeniem § 3 ust. 7 Regulaminu Przeprowadzania Dialogu Technicznego.
.............................
[data, podpis]